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Combinação de Medicações Oferece Melhores Resultados para Pacientes com TDAH

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Três estudos que apareceram na edição de agosto de 2016 da revista científica Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (JAACAP) reportaram que combinar duas medicações-padrão poderia levar a maior melhoras clínicas para crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) do que só a terapia sozinha para TDAH.

Atualmente, estudos mostram que o uso de várias medicações para TDAH resultam em significantes reduções em sintomas de TDAH. Contudo, até agora não há evidência conclusiva que estes tratamentos com droga-padrão também melhoram desfechos acadêmicos, sociais e clínico a longo prazo. A pesquisa sugere que ambos a severidade de sintomas de TDAH e o grau de disfunção cognitiva que permanece (apesar do tratamento), contribui para desfechos mais pobres. Como resultado, tratamentos mais efetivos precisam ser identificados. Um método para identificar tratamentos mais efetivos é incluindo medidas objetivas dos efeitos de tratamentos de TDAH em funcionamento cerebral, que a maioria dos estudos clínicos não fazem. Usar objetivos marcadores biológicos (ou biomarcadores) da resposta dos pacientes aos tratamentos de TDAH poderia substancialmente avançar o conhecimento de mecanismos neurais subjacendo os efeitos de tratamento, ajudando os pesquisadores a entender o por que há diferenças em respostas individuais.

Ao recrutar uma amostra de crianças e adolescentes de 7 a 14 anos de idade com e sem TDAH, um grupo de pesquisadores liderados pelos Drs. James McCracken, Sandra Loo e Robert Bilder, da UCLA Semel Institute, realizaram três estudos interligados, examinando os efeitos de combinação de medicações-padrão em medidas clínicas, cognitiva e de atividade cerebral. Tratamento combinado foi hipotetizado para ser superior às duas medicações-padrão, que são o d-metilfenidato e guanfacina, em ambos desfechos (clínico e cognitivo) e foi esperado mostrar um perfil distinto de efeitos nas atividades de onda cerebral (EEG). Participantes com TDAH foram randomizadamente alocados para oito semanas de tratamento duplo-cego com ou d-metilfenidato ou guanfacina ou uma combinação dos dois.

Resultados clínicos mostraram consistentes benefícios agregados a terapia combinada em relação aos dois tratamentos isolados, especialmente para sintomas de falta de atenção e índices de resposta mais globais. A taxa de boa resposta clínica foi de 62-63% no uso da terapia medicamentosa isolada a 75% na terapia combinada.

Os autores argumentam que os efeitos pequenos mas consistentemente melhores de tratamento do tratamento combinado, podem ter significância a longo-prazo, assim como sintomas menos severos podem levar a melhores desfechos. O funcionamento cognitivo mostrou um padrão ligeiramente diferente. A memória de trabalho melhorou com ambas combinações. Guanfacina, contudo, não mostrou mudança na função de memória de trabalho apesar de melhora na sintomatomalogia do TDAH. Por fim, o estudo de EEG mostrou que apenas a terapia combinada resultou em melhoria nos padrões  de atividade cerebral que estavam associados com sintomas reduzidos de TDAH e melhoria das funções cognitivas. Conjuntamente, os resultados dos três estudos sugerem que a terapia combinada resultou nos melhores desfechos através de vários diferentes domínios de função, incluindo mudança de sintoma de TDAH, desempenho de memória de trabalho e padrões  de atividade cerebral.

“O TDAH é o diagnóstico mais comumente encontrado (dos transtornos neuropsiquiátricos) em crianças, e nós sabemos muito bem os riscos que ele representa para o sucesso do futuro da criança em cada área de funcionamento. Nossos tratamentos atuais claramente beneficiam a maioria das crianças a curto-prazo, mas nós temos ainda que encontrar formas para proteger aquelas com TDAH de sofrerem muitos dos riscos à longo-prazo”, McCracken disse. “Embora nós estejamos encorajados por algumas das vantagens que nós observamos do tratamento combinado, nós temos um longo trajeto a seguir ainda em desenvolvimento para as intervenções para TDAH, como visto pelos efeitos cognitivos mais limitados”.

“Estes dados enfatizam a importância de considerar a cognição como um desfecho importante”, disse Bilder. “No futuro, nós poderemos ser capazes de utilizar múltiplos métodos objetivos, tais como testagem cognitiva e EEG para individualmente otimizar tratamentos, mas mais trabalhos são necessários, incluindo os estudos de tratamento a longo-prazo com comprovação clínica e benefícios cognitivos”, Dr. Loo adicionou. “O uso de medidas biológicas objetivas em diagnóstico e tratamento pode também ajudar a reduzir estigma, aumentar a aceitação do transtorno e, mais acuradamente monitorar a resposta de tratamento para produzir melhores desfechos”.

Baseados nestes achados, os autores concluem que combinar estimulantes com medicações como guanfacina garante melhor resultado mesmo em crianças com TDAH  que se beneficiam de monoterapias. Tratamento combinado, com apropriado monitoramento, foi igualmente bem tolerado e seguro nestes estudos anteriores. Uma maior análise dos efeitos cognitivos de tratamentos é necessária para melhorar desfechos clínicos. Além disso, outras estratégias de tratamento que podem produzir benefícios mais sólidos são necessárias. A medida que a tecnologia avança, os autores esperam que mais medidas objetivas de resposta possam abrir caminho para uma prática de rotina. Mesmo com tais melhorias, a origem de diferenças individuais na resposta ao tratamento de TDAH permanece amplamente desconhecida. Adicionais pesquisas a longo-prazo sobre os benefícios de tratamentos combinados em amostras maiores são necessárias para confirmar estes achados e para mais avanço no cuidado clínico. Se validados, os tratamentos combinados destes ou potencialmente outras combinações têm o potencial para melhorar dramaticamente as vidas de muitos indivíduos com TDAH.

 

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Crianças com TDAH Podem Beneficiar-se de Certos Comportamentos Saudáveis

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Um novo estudo mostra que crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) seguem menos comportamentos de estilo de vida saudável do que crianças que não tem o TDAH, sugerindo que elas podem beneficiarem-se de melhores escolhas de estilo de vida tais como aumentar o consumo de água, diminuir o tempo exposto aos eletrônicos e fazer, pelo menos, uma hora de atividade física por dia.

O transtorno é tipicamente manejado com prescrições como Adderall ou Ritalina, embora muitos pais estejam preocupados com os efeitos colaterais destas medicações e interessados em formas alternativas para minimizar sintomas em seus filhos. O novo estudo, publicado online no Journal of Attention Disorders, é o primeiro a examinar o número total de comportamentos de estilo de vida saudável que crianças com TDAH seguem, quando comparadas a crianças típicamente em desenvolvimento: “muitos pais de crianças diagnosticadas com TDAH não querem que seus filhos tomem medicações”, disse Kathleen Holton, autora do estudo e professora na American University’s Department of Health Studies. “Ter seus filhos seguindo comportamentos de estilo de vida saudável pode ser uma intervenção efetiva em conjunto com ou no lugar de medicações tradicionais para TDAH”.

Holton e o co-autor Joel Nigg, da Oregon Health & Science University, olharam para se ou não crianças na faixa etária de 7 a 11 anos estavam seguindo recomendações de saúde fundamentais para esta faixa etária, da American Academy of Pediatrics, a National Sleep Foundation e o U.S. Department of Agriculture.

Recomendações incluem não ficar mais do que 1 a 2 horas de total de tempo exposto aos eletrônicos diariamente;  fazer, pelo menos, 1 hora de atividade física diariamente; limitar o consumo de bebidas açucaradas; ter de 9 a 11 horas de sono por noite e consumir de 7 a 10 copos de água diariamente, dependendo da idade. Holton e Nigg criaram um índice de estilo de vida para sumarizar o número total de comportamentos de estilo de vida saudável aderido por 184 crianças com TDAH quando comparada a um grupo controle de 104 crianças sem TDAH.

De acordo com os resultados do estudo, crianças com TDAH foram mais propensas a consumirem suco artificialmente doce, menos propensas a lerem por mais de uma hora por dia, mais propensas a terem mais do que duas horas de uso de eletrônicos por dia e mais propensas a engajarem-se em menos horas de atividade física durante a semana. Pais de crianças com TDAH foram também muito mais propensos a reportarem que seu filhos tinham dificuldade de pegar no sono, a reportarem preocupação sobre os hábitos de sono do filho e medo de que os problemas do sono pudessem estar levando a questões de comportamento. Estas associações aconteceram até naquelas crianças que não estavam fazendo uso de medicação para TDAH, que é conhecida por causar perturbação do sono: “pais de crianças dom TDAH deveriam conversar com o pediatra sobre como melhorar os comportamentos de saúde, tais como limitar o uso de eletrônicos, encorajar atividade física, melhor rotinas da hora de dormir e beber água ao invés de outras bebidas”, Holton afirmou.

Em quase todos os estudos de TDAH, a condição da criança é frequentemente avaliada apenas por uma única questão do questionário sobre diagnóstico passado. Holton e Nigg empregaram um rigoroso desenho de estudo que envolveu o relato dos pais, entrevistas diagnósticas e consenso de dois experts clínicos para rastreamento de TDAH e transtornos psiquiátricos adicionais.

O estudo é limitado pelo fato de que é apenas olhado para os comportamentos das crianças em um ponto de tempo. Contudo, os resultados sugerem que pesquisas futuras de ensaios clínicos são necessárias para quantificar o impacto de uma combinada intervenção de estilo de vida em sintomas de TDAH. É possível que mudar de uma vez comportamentos múltiplos de estilo de vida pode levar a outros comportamentos saudáveis: “por exemplo, atividade física aumenta a sede, fazendo com que o consumo de água seja mais atrativo. Atividade física pode também contrabalança o tempo gasto com uso de eletrônicos e pode melhorar o sono. Similarmente, a remoção de bebidas cafeinadas previne seu efeito diurético, ajuda a aumentar o consumo de água e pode ajudar a prevenir perturbação do sono”, Holton disse. “A pesquisa em resultados de saúde em crianças com TDAH continua a oferecer novos insights, focando-se no número total de comportamentos de estilo de vida saudáveis que pode se tornar importante”.

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Children with ADHD may benefit from following healthy behaviors

Estudo Estima o TDAH na Idade Adulta

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Em um recente estudo, 60% das crianças com TDAH demonstraram persistência dos sintomas na casa dos 20 anos e 41% tinham tanto os sintomas quanto o prejuízo decorrente da doença quando adultos jovens. Investigadores notaram que as taxas de TDAH persistente na idade adulta tinham variado enormemente em estudos anteriores, dependendo de como a informação é coletada e analisada.

Em um estudo de seguimento de 16 anos, do Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (the “MTA”), eles encontraram que uma combinação de relatos de pai/mãe e mais um sintoma limite que é ajustado para a idade adulta (ao invés de baseado em definições tradicionais da infância para TDAH) pode ser ideal: “tem havido muita controvérsia recente sobre se as crianças com TDAH continuarem a experienciar os sintomas na idade adulta”, disse a Dra. Margaret Sibley, autora do estudo publicado no Journal of Child Psychology and Psychiatry. “Este estudo encontrou que a forma como você diagnostica o TDAH pode levar a diferentes conclusões sobre se ou não um adulto ainda tem o transtorno que começou na infância. Primeiro, se você pergunta para o adulto sobre seus sintomas continuados, eles frequentemente estarão inconscientes deles; contudo, membros da família e outros que o conhecem bem frequentemente afirmam que ainda observam sintomas significativos no adulto”.

A Dra. Sibley adicionou que se a definição clássica na infância de TDAH é usada quando diagnosticada em adultos, muitos casos serão perdidos porque a apresentação dos sintomas muda na idade adulta: “ao perguntar a um membro da família sobre os sintomas do adulto e usando as definições do transtorno baseadas em adultos, você tipicamente encontra que aproximadamente metade das crianças com TDAH de moderada a severa ainda apresentam significantes sinais do transtorno na idade adulta”.

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Study estimates ADHD symptom persistence into adulthood

O Sono de Crianças com TDAH

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Um novo estudo da Aarhus University documentou que há algumas verdades na reclamação de pais de crianças com TDAH de que seus filhos tem mais dificuldade para adormecer e que dormem mais precariamente do que as outras crianças.

Estudos têm mostrado que até 70% de pais de crianças com TDAH relatam que os filhos tem dificuldade para adormecer e que passam um tempão colocando-os para dormir. Contudo, estudos científicos que medem a qualidade do sono usando eletrodos tem, até agora, falhado para demonstrar uma correlação entre a qualidade do sono e TDAH. Mas agora, um novo estudo dinamarquês mostra que crianças com TDAH realmente dormem pior do que outras crianças: “nosso estudo confirmará o que muitos pais tem experienciado, que é que crianças com TDAH levam mais tempo para adormecer a noite. Com nossas mensurações, nós podemos também ver que estas crianças experienciam mais sono perturbado incluindo menos sono profundo. Se você apenas olha para a duração de sono, as crianças no grupo de TDAH dormem 45 minutos menos do que crianças no grupo controle”, disse Anne Virring Sørensen, que está por trás do estudo.

Duas de cada três crianças com TDAH têm um ou mais diagnósticos psiquiátricos adicionais ao TDAH, o que provavelmente aumenta o risco de perturbação do sono. Mas mesmo quando os pesquisadores olham para as crianças que tem apenas o diagnóstico de TDAH, eles vem uma grande diferença nos padrões de sono do grupo controle e do grupo de TDAH.

Os pesquisadores também estudaram padrões de sono durante o dia. Os achados surpreenderam os pesquisadores: “ao contrário da noite, nós pudemos ver que houve uma tendência para as crianças com TDAH adormecerem mais rápido durante o dia do que as crianças no grupo controle. Isto de alguma forma surpreende quando você leva em conta que o TDAH está associado com características tal como a hiperatividade. Mas esta hiperatividade poderia ser um comportamento compensatório por não ser capaz de adormecer durante o dia”, diz Anne Virring Sørensen.

O fato de que os pesquisadores não tinham previamente sido capazes de demonstrar uma correlação entre TDAH e sono mais precário pode ser devido a métodos de mensuração diferentes:  “em nosso estudo, as crianças tinham eletrodos presos a suas cabeças, que é conhecido como uma polissonografia no hospital a tarde, mas eles dormiram em ambientes familiares conhecidos. Em estudos anteriores, as crianças tinham sido admitidas em centros especializados no sono ou em hospitais, para medir o sono via um estudo polissonográfico”, afirma Anne Virring Sørensen.

Muitas crianças com TDAH estão atualmente recebendo medicação para ajudá-las a dormir. Anne Virring Sørensen enfatiza que nenhuma das crianças receberam medicação enquanto fizeram parte do estudo. Ela acredita que o estudo é importante tanto a curto quanto a longo prazo: “eu acho que muitos pais e médicos estão bastante satisfeitos de receberem confirmação de que padrões precários de sono podem agora serem demonstrados e que há provavelmente uma correlação com o diagnóstico de TDAH. O próximo passo é, claro, encontrar onde esta correlação encontra-se, para que então possamos desenvolver tratamentos melhores a longo-prazo. Nossa pesquisa é uma base importante para estudos adicionais”, ela diz.

O estudo foi recentemente publicado no Journal of Sleep Research e encontrou que:

  • Um total de 76 crianças com TDAH e uma média de idade de 9.6 anos participaram do estudo
  • O grupo controle consistiu de 25 crianças saudáveis.
  • Dois grupos diferentes de estudo foram desenvolvidos.
  • Examinações de pacientes ambulatoriais com eletrodos durante a noite (polissonografia).
  • Múltiplos testes de latência de sono que mediram com que rapidez as crianças adormeceram (quatro vezes por vinte minutos no mesmo dia).
  • O estudo é o maior, até agora, a incluir tanto métodos de pesquisa quanto incluir crianças com e sem o diagnóstico de TDAH.
  • O estudo foi desenvolvido por pesquisadores da Aarhus University, Aarhus University Hospital Risskov, Rigshospitalet e da University of Copenhagen.

 

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Children with ADHD take longer to fall asleep and also sleep more poorly